Verklaring (Informed Consent)

 

Ondergetekende:   ___________________________________________________________

 

Geboortedatum: _____________________________________________________________

 

Adres:  ____________________________________________________________________

 

Postcode: _______________________   Woonplaats:  ______________________________

 

 

  • Ondergetekende verklaart dat hij/zij bij gezondheidsklachten altijd in eerste instantie zijn/haar huisarts dient te raadplegen.
  • Ondergetekende heeft de intake, naar waarheid beantwoord en verklaart alle relevante informatie m.b.t. gezondheid en huidgevoeligheid te hebben gegeven.
  • Verklaart dat hij/zij volledig is ingelicht over de mogelijkheden die Praktijk Harreman bij haar werkzaamheden als natuurgeneeskundig /energetisch therapeut kan bieden.
  • Ondergetekende is volledig geïnformeerd over de kosten per uur van de consulten.  Tevens verklaart hij/zij bij afzegging binnen 24 uur van een vervolgconsult , akkoord te zijn met de betaling van de vergoeding die verschuldigd is voor 1 uur.
  • Ondergetekende verklaart voorts, dat hij/zij heeft ingestemd met de doelstelling van de consulten, waarbij hij/zij zich er van bewust is dat het resultaat van de consulten onder meer afhankelijk is van zijn/haar eigen inspanning. Verklaart ook dat te allen tijde hij/zij verantwoordelijk is voor zijn/haar eigen gezondheid.
  • Ondergetekende realiseert zich voorts dat er geen sprake is van een resultaatsverplichting, maar een inspanningsverplichting aan de zijde van Wilma Harreman (Praktijk Harreman)
  • Ondergetekende is van mening dat hij/zij antwoord heeft gekregen op alle vragen, die naar aanleiding van de voorgenomen consulten naar voren zijn gekomen.
  • Ondergetekende verklaart, na het lezen van het bovenstaande en op basis van alle gekregen informatie, tot een weloverwogen besluit te zijn gekomen om een consult te willen ondergaan.

 

 

Voor akkoord:

               

Datum: ____________________ Naam en/of Handtekening: ________________________